Por: Dr César Hermida

El miedo, que había aparecido entre los primeros homínidos junto con los sufrimientos por la supervivencia, pobló su mundo subjetivo con dioses creados a su imagen y semejanza. Después los seres humanos debieron reconocer el poder de congéneres a los que estaban obligados a obedecer porque con su poder económico, militar y religioso les habían subyugado. Los poderosos manejaron el concepto del más allá de la muerte en su propio beneficio. Según ellos, cuando los cuerpos volvían con la muerte a la materia inerte, las almas viajaban a un mundo del más allá. Esto servía de consuelo para quienes se quedaban.

Octavio Paz refiere que el hinduismo, con su estructura de castas (en la más baja los descastados e ‘intocables’), plantea que no hay cambios sobre el tiempo, que todo es un continuo revivir y renacer, que no hay historia. Que el poder y hegemonía se sustentan en sacerdotes, militares y comerciantes. Que entre sus fines está el Kama o deseo. Que es politeísta, con Brama (Krishna, Rama es el hijo), Shiva, Vishnú, que tiene al Samsara como nacimiento, al Karma como el Pecado original, y no tiene misioneros, pero que todos tienen acceso con su propia religión. Su arquitectura es monumental, para sus dioses. Mientras que para el cristianismo todo tiene principio y fin, su estructura son las iglesias, los poderosos son los mismos. Es monoteísta, pero propone la Santa Trinidad, tiene misioneros y se caracteriza por su individualidad.

Los temas de interculturalidad muestran a las sociedades ancestrales andinas como gregarias, con un pensamiento colectivo “en donde todo tiene que ver con todo”, solidarias, fraternas, buscando el equilibrio con la naturaleza. Son politeístas, veneran al sol y a la madre tierra, consideran que el tiempo es circular, viniendo el futuro desde atrás, quedando el pasado adelante para que se lo mire.

Queda mucho por conocer en Occidente sobre las características rituales y la cosmovisión de las culturas ancestrales andinas, cuya riqueza se ha mantenido a pesar del miedo, la explotación y subyugación ejercida por el poder y la cultura europeos durante cinco siglos.

La visión ancestral considera que la espiritualidad está en todas partes, en la relación naturaleza-cultura, que no es dicotómica sino dual, complementaria. Es el alma o espíritu, ¡el espíritu humano!, que no tiene connotación religiosa. Es el espíritu optimista, alejado de los miedos de la condenación eterna. A este mundo subjetivo pertenece la espiritualidad colectiva, armónica, solidaria.

Por: Dr. César Hermida

Cuando los españoles llegaron al nuevo continente, y durante el siglo XVI fundaron las ciudades tomando posesión real de las tierras, no trajeron los cambios del Renacimiento europeo con sus nuevos descubrimientos en la ciencia y las artes, sino la mentalidad del Medioevo con sus juicios inquisitoriales para el mantenimiento de las creencias religiosas y el ejercicio del poder militar. La cruz y la espada.

Los españoles no conocían los aportes renacentistas porque la Corona y la Iglesia, que cuidaba las almas, vivían las graves crisis de los cismas: en 1517 con el liderazgo de Lutero, al que se sumó Calvino y luego la Iglesia anglicana. Pero dos siglos más tarde aquí los criollos tomaron de la Ilustración del siglo XVIII y de la Revolución Francesa las ideas con las que lograron su independencia y se dieron el Estado que anhelaban.

El cristianismo separó el cuerpo del alma, dicotomizando la integralidad de la persona humana. Mantuvo siempre la creencia del soplo divino sobre el barro humano. El cuerpo sería la cárcel del alma, la carne sería la fuente del pecado, se prohibirían los placeres corporales. Durante la Colonia se mantuvo la dicotomía fortalecida por la ciencia médica que se encargó de la enfermedad biológica del cuerpo, dejando el alma en manos de la religión. La clínica nació y progresó sobre descubrimientos individuales de patologías con evidencias biológicas. Con este paradigma la clínica se instaló lentamente en los hospitales para los diagnósticos y tratamientos, mientras la población, que los consideraba ‘sitios para morir’, imploraba a fuerzas sobrenaturales para su curación.

Las concepciones ancestrales nativas juntan y no dividen el cuerpo del alma, los complementan de modo dual. Es su cosmovisión, su paradigma. Pero persiste tanto en el pensamiento occidental como en el ancestral la creencia de la causalidad sobrenatural. Muchas patologías se juzgan en un lado como causadas por maleficios, castigos, envidias, odios, celos, mientras en Occidente las dolencias, enfermedades, traumas, se tratan con sustancias (medicamentos). En ambos casos se combaten los problemas con ritos u oraciones pidiendo el apoyo de fuerzas sobrenaturales. Para eso se dan imploraciones en Lourdes o Fátima, en Europa, y en el Quinche o el Cisne en Ecuador.

Mientras la población indígena y afrodescendiente se ha mantenido gregaria, con alma colectiva, tanto la mestiza como la blanca se tornaron individualistas, subsumiéndose en el modelo capitalista, considerando que su ciencia es la única verdadera.

Por: Dr. César Hermida

Hace pocos días decía un valiente poblador de nuestras costas manabitas, refiriéndose a las réplicas de hasta 3 meses después de la tragedia del 16 de abril: “Tenemos que aprender a convivir con los temblores, como en Chile, allí, me han dicho, duraron hasta 3 años”. La información muestra un ejemplo del valor de esa población para la reconstrucción, solo comparable con la solidaridad del resto de ecuatorianos.

Al mismo tiempo leo, por coincidencia, la magnífica novela del chileno Roberto Ampuero El último tango de Salvador Allende (2012, Santiago: Edit. Sudamericana), que describe la difícil situación producida por las fuerzas internas y externas de oposición para derrocar al presidente. No había comida, ni dinero, ni trabajo. Como en Cuba, se decía entonces, como en Venezuela se diría ahora. La gente creía que el Presidente podía resolverlo, que había que informarle para que supiera la realidad y tomara medidas. En Chile solo se sospechaba que había fuerzas externas imperiales de oposición con la CIA confabulando, respaldadas por otras internas auspiciadas por los medios. Solo muchos años después se conocería la verdad comprobando las sospechas.

Como en Cuba, se trataba de matar de hambre al pueblo, pero como los cubanos resistían con honor y dignidad, la izquierda chilena exigía al Presidente radicalizar el proceso. El Presidente prefería el camino pacífico, aunque la derecha lo considerara un extremista radical. Finalmente, prefirió sacrificarse, sin entregarse ni rendirse.

Como en Venezuela, que desde antes de Chávez tenía razones y fortalezas para un proceso revolucionario, por la enorme brecha entre ricos y pobres que cada día se hacía más profunda, pero que se ha deteriorado por las fuerzas de oposición política, internas y externas. Como en Chile hace más de medio siglo y en Venezuela ahora, como en Argentina, Brasil, Bolivia y Ecuador, las fuerzas oscuras de la oposición cultivan el odio hacia los líderes, y niegan la realidad. La estrategia internacional de la derecha es utilizar sofisticados procesos publicitarios para deteriorar la imagen de los dirigentes, siguiendo un sucio juego geopolítico en todo el mundo.

Como en Chile, la izquierda extrema pide radicalizaciones, mientras la derecha confabula. Como en Chile, entre los enemigos del régimen están los militares (acá en servicio pasivo). Pero como los pueblos ya saben, por su experiencia, quienes forman parte de las fuerzas oscuras de la oposición, no desfallecen en su inclaudicable lucha por la justicia y sus derechos.

Por: Dr. César Hermida

Desde las últimas décadas del siglo XX apareció en América Latina el modelo de “mercado” de sistemas médicos, propuesto por las instituciones internacionales de crédito, los Bancos, Mundial e Interamericano de Desarrollo. Era la corriente neoliberal de las prestaciones privadas, ambulatorias u hospitalarias, en manos de Empresas Productoras de Servicios (EPS colombianas), en el marco del “pluralismo estructurado” (IAMC de Uruguay, Isapres de Chile, Prosalud de México). Las “externalidades”, es decir las epidemias y otros problemas de salud pública (económicamente no reditivos), quedarían en manos del Estado. La corriente exigía “separar las funciones” de rectoría (la normatización a cargo del Estado, que también podía ser contratada), de aquella de provisión de servicios, es decir el Estado “intermediario” no “proveedor directo”, y de la de financiamiento. El Estado quedaría como el “recolector” del dinero para entregárselo a los proveedores privados.

El “pluralismo estructurado” (Londoño y Frenk, Hacia un modelo innovador para la reforma de los sistemas de salud en América Latina, Washington, BID, 1997), opuesto al modelo público unificado de Cuba y Costa Rica, diferente al modelo segmentado del resto de países y parecido al modelo de contratación pública de Brasil y al modelo privado atomizado de Argentina y Paraguay, mencionaba 4 funciones para “universalizar” los servicios para personas con capacidad de pago (los “pobres” cubiertos por el Estado): “Modulación, articulación, innovaciones para el financiamiento y prestaciones”. Funciones del MSP que propiciaría la “competencia estructurada”.

Modelo privado de “aseguramiento”, con hospitales “centros comerciales”, como hoteles, con farmacias, bancos, tiendas de compras, edificios adjuntos de consultorios con elegantes salas de espera y de atención. Sistema que fortalece el mercado de medicamentos, equipos, insumos, prioriza las fuentes de acumulación de capital, y no se preocupa por el sufrimiento humano individual y colectivo.

A la corriente neoliberal le interesa la fragmentación de servicios entre el MSP y el IESS, aunque diga buscar la universalidad (Colombia) o la equidad (México). Propicia la compra de servicios privados con dineros públicos. La propia OMS la defendió (Informes de la OMS, 2000 y 2010) al ubicar a Colombia primera como modelo “hacia la cobertura universal”.

Pero América Latina se resistió a la agenda neoliberal, con voces políticas que pedían “dejar el dogmatismo anti-Estado”.

Por: Dr. César Hermida

Los modelos de sistemas médicos, además de la actividad privada de los consultorios, giran en torno a los hospitales. Se organizaron a partir de la implementación del canciller Bismarck, en Alemania, en la década de 1880, con el modelo del seguro social de los trabajadores, con cobertura de salud financiada con porcentajes de aportaciones de trabajadores y patronos. Es el modelo Bismarck. El modelo tuvo su apogeo en el siglo XX en Europa y América Latina.

En la década del 40 se construyeron grandes hospitales en Brasil, Argentina, Uruguay, Chile. Más tarde, Costa Rica lo universalizó para toda la población, como lo hicieron otros países europeos. El modelo estableció la concepción del cuidado de la enfermedad por parte del Estado, precautelando la fuerza de trabajo en el contexto de la seguridad laboral. España lo hizo antes de cambiarlo con el modelo inglés.

Después de la Segunda Guerra Mundial, y a pesar de ella, en 1946 el Reino Unido estableció el modelo Beveridge, un sistema nacional de salud de cobertura universal, sin costo directo para el usuario, buscando equidad, calidad y eficiencia. El sistema inglés, inspirado en el de los países socialistas, influenció en los del Commonwealth, Canadá, Australia, Nueva Zelanda, Caribe Inglés, y en otros europeos.

El modelo Beveridge llegó a los servicios públicos de América Latina y se mantuvo en Chile hasta 1973. Es de planificación central del Estado, pero, a diferencia del inglés, en donde quien opta por lo público no puede ejercer lo privado, lo acepta como actividad independiente. Cuba mantiene hasta hoy el modelo socialista, mientras el modelo inglés persiste en la mayoría de países en manos de los servicios públicos de los ministerios de salud.

Dicho modelo caracterizó al ‘Estado benefactor’ como garante del bienestar (‘Wellfare State’). Quienes se empeñan en recortar y privatizar al Estado lo denominan paternalista. Chile tempranamente implementó el modelo Beveridge, desde que el médico Salvador Allende, cuando fue ministro de Salud en 1939, publicó su libro La Realidad Médico Social Chilena, vislumbrando esa necesidad con mucha anticipación.

En otra entrega se explicará el modelo de mercado, pero todos ellos se sustentan en la concepción de salud como ausencia de enfermedad, a pesar de que este concepto lo superaría la OMS desde 1948 al asegurar que, además de dicha ausencia, la salud es el bienestar mental y social. Los servicios médicos son uno de los componentes de la salud.

Por Dr. César Hermida

A nuestra América llegó desde Europa, en los primeros siglos de la colonia, el modelo de hospital tipo “convento”, que allá alimentaba a los menesterosos, recibía peregrinos y alojaba a niñas de la nobleza que requerían ocultar sus embarazos. Fuera de las capitales hospedaba a las autoridades reales. “Conventos” en su gestión, arquitectura y función bajo la autoridad y el financiamiento del rey, de la Iglesia y el apoyo de los municipios locales.

La concepción individualista de la atención médica se vio fortalecida con el respaldo de René Descartes (1596 a 1650) que sostenía que “el cuerpo es una máquina maravillosa”, e influyó en el desarrollo de la medicina al formalizar la dicotomía cuerpo-alma descartando lo cultural subjetivo que le sería ajeno a la práctica médica. Con su “(Yo) pienso, luego existo”, contribuyó al enfoque individualista de la clínica.

En Francia, desde 1789, el hospital citadino pasó a la institucionalización de la práctica médica con el hospital “escuela” de investigación, docencia y servicio, dando prioridad a “la morgue” y a la “sala de clínica”. La relación morgue-sala de partos, produjo, décadas más tarde, la epidemia hospitalaria de mortalidad materna por infección (“fiebre puerperal”), debida a la falta de higiene al no lavarse las manos después de diseccionar los cadáveres, descubierta y denunciada por Ignaz Semmelweis (1818 a 1865) en el Hospital General de Viena.

Antes de 1789 cualquiera podía ejercer la medicina, desde entonces solo quienes se formaban en salas hospitalarias con educación médica universitaria reconocida. Michel Foucault describe (en El nacimiento de la clínica. México, Siglo XXI Editores, 2006) el florecimiento de la clínica en torno al cuerpo humano. En el siglo XVIII el liberalismo, enciclopedismo y su ilustración, consolidaron el paso de la caridad al derecho en los servicios franceses, con los principios de libertad, igualdad, fraternidad. Se separó la Iglesia del Estado. Se integró el trabajo manual al intelectual. Se entendieron mejor las leyes sociales.

Las guerras napoleónicas perfilaron el hospital “cuartel” con el progreso de la cirugía (de guerra). El desarrollo tecnológico (de mercancías) generó la revolución industrial del siglo XIX con el concepto de “progreso”. El mercado se llenó de “remedios” e instrumental médico. El Estado respaldó a la empresa médica.

La modernidad capitalista del siglo XX produjo otros modelos (a verse más tarde) de hospitales y sistemas en los que la clínica se subsumió en esa formación social.

Por: Dr. César Hermida

Hay un íntimo nexo entre formación universitaria y servicios médicos. Pero lo curioso es que los dos no han cambiado su paradigma del método clínico, aparte del desarrollo tecnológico. Hace 223 años, como cita Michel Foucault (El nacimiento de la clínica, siglo XXI, 2006, P. 107) para el París de 1793 el modelo era similar al actual:

“Los principiantes estudian en el primer semestre anatomía, fisiología, química médica; en el segundo, la materia médica, botánica, física: durante todo el curso del año los alumnos deberán frecuentar los hospitales ‘para tomar allí la costumbre de ver a los enfermos, y de la manera general de curarlos’. En el curso del tercer año, aprovechando la experiencia del hospital, se comienza con las clínicas propiamente dichas. Los alumnos se reparten en tres hospitales donde permanecen cuatro meses y luego se cambian. La clínica comprende dos partes: ‘en el lecho de cada enfermo’ el profesor interrogará y examinará convenientemente y hará observar a los alumnos los signos diagnósticos y los síntomas importantes de la enfermedad, luego en el anfiteatro continuará… señalando la historia de la enfermedad, las causas ‘conocidas, probables y ocultas’ enunciará el pronóstico y dará las indicaciones ‘vitales’, ‘curativas’ o ‘paliativas’”.

El método clínico hospitalario cumple su papel curativo, pero el Ministerio de Salud Pública (MSP) debe hacer esfuerzos para implementar una nueva política pública que se base en la concepción integral de salud, que parta de la satisfacción de las necesidades humanas como derechos. Estas contemplan tres dominios: objetivas del cuerpo, subjetivas de la cultura y sociales general con la presencia del Estado. Las objetivas tienen tres áreas: metabólica, de la sexualidad y del trabajo. Esta concepción, alimentada con las corrientes de Medicina Social, Atención Primaria de Salud, Medicina y Salud Familiar y Comunitaria, y los enfoques ecosistémicos, llevarían a cambiar la educación médica.

En Ecuador, el MSP coordina el nivel ambulatorio con el hospitalario, pero, aparte de normas y protocolos similares, no logra la relación entre el MSP y el IESS. La medicina se ejercita en los hospitales que, con cerca de 25.000 camas, dan una relación suficiente y bien distribuida de 1,7 camas por 1.000 habitantes, teniendo el MSP más del 60% de las camas no privadas (incluidas las sin fines de lucro). Pero la nueva política pública y la formación universitaria deben ser para la salud, no solo para la enfermedad.

Por: Dr. César Hermida

El medicamento es tan antiguo como las enfermedades y la humanidad misma, pero desde el origen del capitalismo es una mercancía que produce ganancias. Pertenece a la ciencia y al mercado. En ambos casos el médico es pieza clave (aunque odontólogos y obstetrices también receten), aunque se expendan medicamentos sin receta, incluso bajo consejo del farmacéutico, pues resulta más cómodo ir a preguntarle y comprarlo entre variadas mercancías, como refrescos, dulces y regalos.

Pero además los medicamentos se consumen en grandes cantidades en centros y hospitales, públicos y privados, llegando a superar, en el caso hospitalario, el antiguo porcentaje del 10% del gasto de operación que hoy alcanza hasta el 50%.

Los ministerios de Industrias y Comercio quieren fijar los precios del medicamento mientras los de Salud exigen su participación por ser su campo científico por controles de calidad, prioridades de requerimientos, riesgos de consumo, etc., para lo cual el MSP provee el Registro Sanitario (antes analítico y documental, hoy solo documental) sobre el efecto de la sustancia, dosis, vía de administración, así como el control posregistro para comprobar las mismas durante su expendio (con 13 laboratorios que lo hacen). El MSP dispone de la Dirección de Control y Vigilancia, y hay una Agencia de Regulación Control Sanitario (Arcsa). Desde hace muchos años el país cuenta con un actualizado Cuadro Básico de Medicamentos.

El Estado debe controlar al mercado y regular los precios, y comprar los requerimientos públicos mediante la subasta inversa a cargo del Sercop. Las empresas que los proveen deben acreditarse de acuerdo a estándares de calidad, para eso existe el Servicio de Acreditación de Ecuador (SAE). Es una lástima que el Estado no haya logrado la producción de muchos de ellos (con Enfarma). Hay empresas transnacionales y nacionales que producen y/o importan los medicamentos, los cuales son de marca o genéricos. Los primeros tienen atractivos envases, mientras los genéricos se producen con patentes antiguas, en envases sencillos, por eso son más baratos. Los fabricantes de los primeros y los colegas que los recetan, aunque deben poner el nombre del genérico, no ven con buenos ojos a estos, pues los de marca tienen prestigio por los viajes de promoción, apoyos de investigación y presión de los visitadores. Veedores ciudadanos y pacientes suelen dejarse influenciar sobre el prestigio de los de marca.

Bienvenido el debate sobre el tema para que la población se entere y participe.

Por: Dr. César Hermida

El Sumak Kawsay, como idea fuerza, como concepto en construcción, se ha manifestado básicamente en Bolivia y Ecuador, hasta llegar incluso a constar en sus respectivas Constituciones. Sus principios han sido explicitados por diversos autores, tanto indígenas como mestizos nacidos y viviendo en la región, como incluso por extranjeros que la han visitado o han residido por períodos razonables. Esta es la vertiente de la contribución escrita, pues la transmisión ancestral ha sido exclusivamente oral, aun en los últimos quinientos años.

Los principios de la filosofía andina pueden sintetizarse en tres, la reciprocidad o solidaridad, ejemplificada por el prestamanos para los apoyos individuales y familiares como la edificación de la vivienda, y la minga para las necesidades sociales como el arreglo de caminos o la construcción de canales de agua; la complementariedad del concepto dual, es decir que no hay hombre sin mujer, como no hay día sin noche, como no hay pensamiento sin sentimiento; dualidad olvidada por la ciencia occidental que todo lo ha separado o dicotomizado o lo ha contrapuesto con los razonamientos de la dialéctica; la correspondencia de las partes con el todo y del todo con las partes; contradiciendo de este modo el afán analítico y especializado de la ciencia occidental de dividir la realidad en componentes que permitan estudiar los partes olvidando la integralidad; que es el enfoque del pensamiento complejo de Edgar Morin.

Los principios del Sumak Kawsay pueden resumirse en cinco: Sin pensamiento y sin sentimiento no hay vida humana, hay que cuidar a la Pachamama porque es la madre de todos, la vida es sana, la vida es colectiva, todos tenemos un sueño (el sueño colectivo de la armonía entre los seres humanos y con la naturaleza, para una vida social sin injusticias ni dominaciones).

Estos principios complementarían la concepción de salud volviéndola equivalente al Buen Vivir o Sumak Kawsay (Vida plena), es decir la máxima calidad de vida, individual, grupal o cultural y social general. En la lengua ancestral kichwa no hay palabra equivalente a salud, porque esta es la vida misma, la vida plena, el Sumak Kawsay. El Seguro Social Campesino tenía un proyecto que proponía “incorporar y atender la salud con una visión integrativa e intercultural” (Atención Primaria Integral de Salud y Vida, IESS, SSC, Unidad de Planificación, Quito, 2011).

Faltan documentos oficiales para su ejecución, como el señalado. El aporte del Sumak Kawsay a la salud es un tema pendiente.

Por: Dr. César Hermida

La OMS reconoce a las medicinas alternativas y complementarias (MAC). Aunque la biomedicina clínica o alopática, también de atención individual, la ve con suspicacia, Alba Sánchez (Sociedad Ecuatoriana de Acupuntura y Moxibustión) dijo, de modo clarificador (La acupuntura y moxibustión en Ecuador, Quito, 2010):

“Creemos que no existe más que una sola medicina, que, por ser producto del genio humano, tiene el carácter de universal, que integra, en un solo cuerpo, innumerables disciplinas científicas que se potencializan en su interminable búsqueda de la salud y el bienestar para el hombre. (Las diversas ‘medicinas’) no son sino grandes áreas de conocimiento que se complementan entre sí…”.

Menos ‘científicas’ se juzgan las de los yachacs o shamanes. Para la región andina, Eduardo Estrella (Medicina aborigen. La práctica médica aborigen en la Sierra ecuatoriana, Quito, Editorial Época, 1977) destacó que la salud era “satisfacer algunas necesidades materiales”, y tener “felicidad, contento, alegría”. Diferenció en la nosografía las “enfermedades de los hombres y enfermedades de Dios”, las primeras sobrenaturales por el “daño” que pueden provocar unos seres humanos a otros (espanto, mal viento, mal de ojo, etc.) y las de Dios de carácter natural “que puede tratar el doctor con remedios de botica”.

Edgar Morin (Mi camino, Barcelona, Gedisa editorial, 2010), ante la pregunta de si el shamanismo es brujería, misticismo o religión, contestó: “Un poco de todo eso. Es un fenómeno universal en las culturas arcaicas, de Siberia al Amazonas pasando por México. (Un shamán) Es un brujo, un sanador, un hombre que se comunica con los espíritus y las fuerzas de la naturaleza… en el estado de trance suscitado por una bebida como la ayahuasca, o por un champiñón alucinógeno, o por el ritmo y el baile… (…) El mito, el rito y lo imaginario ocupan un lugar fundamental en el ser humano. (…) La humanidad no ha dejado de estar poseída por mitos, dioses, ideas que, aun siendo producto y alimentándose del espíritu humano, se imponen a ella. Así como se puede morir por un dios allí donde reina, también se puede matar o morir por una idea”.

Las medicinas son atenciones individuales. Con ritos y símbolos propios. Buscan tratar las enfermedades para recuperar la salud. Incluso las científicas van acompañadas de ruegos de los pacientes a fuerzas sobrenaturales para su curación. La concepción de salud colectiva, como Buen Vivir, es otro paradigma, que hay que estudiar y construir.