La esperanza que ofrecía la llegada temprana de las primeras vacunas exigía establecer a la mayor brevedad unos criterios de priorización en el acceso de la población a un recurso inicialmente escaso.
El Comité de Bioética de España ya señaló a finales de marzo de 2020 que «si bien la priorización de recursos sanitarios es algo inherente a cualquier sistema de salud, ya que el todo, para todos, siempre y ya casi nunca es posible», esta necesidad de priorizar es ahora más trágica por la premura con que han de adoptarse las decisiones y las consecuencias que estas entrañan. Y no cabe «diluir la reflexión y deliberación ética que conlleva una toma de decisiones trágica».
La estrategia se ajusta en función de factores como las dosis disponibles o las características de cada vacuna aprobada
El mismo comité añadía que es importante «atender al principio de igualdad que consagra nuestra Constitución, de manera que habrá que adoptar unos criterios que sean comunes para todos los españoles».
Priorizar es difícil pero obligatorio
Vista la previsible llegada de las primeras vacunas a principios de 2021, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud acordó poner en marcha una estrategia común de vacunación
La estrategia de vacunación frente a la covid-19 en España, publicada el 2 de diciembre de 2020, ha tenido ya seis actualizaciones, ya que es un documento vivo que se ajusta en función de muy diversas circunstancias: dosis de vacunas disponibles, características técnicas de cada vacuna aprobada, evolución de la epidemia, etc. Atiende no solo a criterios científicos, económicos o sociológicos sino a principios y valores éticos. Ello supone un halo de esperanza y experiencia para futuras crisis de salud en que la bioética ha de tener un protagonismo muy relevante.
Se parte del principio de igualdad, modulado por los de equidad y protección frente a la vulnerabilidad, entre otros
El apartado ético de la estrategia comienza recordando que la distribución y priorización de los recursos sanitarios debe decidirse atendiendo a los principales principios bioéticos aceptados universalmente. Nuestro sistema acoge un modelo mixto de priorización que, partiendo del principio de igualdad, lo completa con los principios de equidad y de protección frente a la vulnerabilidad, así como con los principios de eficacia, eficiencia, efectividad, seguridad y utilidad terapéuticas.
Igualdad, necesidad, equidad
El principio de igualdad prohíbe establecer prioridades en el acceso a las vacunas basándose únicamente en características como raza, etnia, religión, sexo, edad, nacionalidad, origen, discapacidades, condición económica o social y otros. Este principio, sin embargo, se ve matizado por el de equidad, ya que la covid-19 no nos trata por igual a todos, sino que afecta, muy especialmente, a nuestros mayores.
Está además el principio de necesidad, que daría prioridad a aquellos que por su ubicación, grado de exposición y funciones, se ven más expuestos a contraer la enfermedad. Destacan entre ellos el personal sanitario y sociosanitario en primera línea, y los mayores en residencias.
Los esenciales y los que más se exponen
También es importante el principio de protección de las personas con discapacidad en situación de vulnerabilidad, más expuestas por su relación constante y de gran proximidad con los prestadores de apoyo.
También cuentan los principios de eficacia, eficiencia, efectividad, seguridad y utilidad terapéuticas; e interés superior del menor
Además, el principio del interés superior del menor exige tener en cuenta los derechos e intereses de los niños y adolescentes. Hay que recordar que, si bien la pandemia no está afectando especialmente a su vida y salud, sí lo está haciendo al pleno desarrollo de su personalidad, al dificultar la asistencia a la escuela. Así, protegiendo al profesorado estamos protegiendo el derecho a la educación de niños y adolescentes, que tan importante es que sea presencial.
El principio del beneficio social también es relevante y supone la obligación de proteger uno de los principales determinantes de la salud, el bienestar socioeconómico. Este principio exige que a la hora de adoptar decisiones de priorización se atienda al impacto social y económico y se asegure el funcionamiento continuo de los servicios esenciales.
Hoy por ti, mañana…
El principio de reciprocidad supone proteger especialmente a quienes soportan riesgos y cargas adicionales por salvaguardar el bienestar de los demás, incluida la salud. Este principio justifica el acceso prioritario a los recursos escasos por parte de las personas que arriesgan su propia salud o vida para combatir la pandemia, en especial los profesionales sanitarios y sociosanitarios.
Protegiendo al profesorado se protege el derecho a la educación, que tan importante es que sea presencial
Junto a los principios, en la estrategia se definen cuatro riesgos a considerar en la priorización: de mortalidad y comorbilidad, de exposición, de transmisión y socioeconómico. Cobra una especial relevancia el primero, porque salvar vidas y salud es lo primero que ha de guiar la toma de decisiones.
Sí, voluntaria
La estrategia ha sido objeto de seis actualizaciones. La actualización 1 reconoce que la vacunación frente a la covid-19 no es obligatoria legalmente, pero ello no impide que se deban registrar los casos de rechazo a la vacuna con el objeto de dejar constancia de que se ha ofrecido y conocer las posibles razones de reticencia en diferentes grupos de población.
Si una persona rechaza la vacuna y posteriormente cambia de opinión no será penalizada y podrá vacunarse conforme a su prioridad. Las vacunas deben tener éxito por ellas mismas y no por imponerse.
Si una persona rechaza la vacuna y después cambia de opinión, no será penalizada y podrá vacunarse conforme a su prioridad
La actualización 2 recordaba que la creciente confianza en las vacunas debe ir acompañada de la solidaridad ciudadana. La actualización 3 se aprobó en el marco de la grave situación epidemiológica que se estaba viviendo, con un incremento también notable de riesgo para los grupos cuya vida corría más riesgo.
Por qué no eliges cuál
Para proteger a estos grupos de riesgo era importante dejar claro que la elección de la vacuna a aplicar no podía establecerse por preferencias individuales, sino que debía basarse en la eficacia y la indicación de cada vacuna para los diferentes grupos de población.
La vacuna a administrar no puede depender de la elección personal, so pena de socavar principios y valores éticos
En la actualización 4 se menciona expresamente un principio presente en el espíritu de la estrategia, pero no invocado hasta ese momento: el de factibilidad, según el cual la atención a los distintos grupos que deben ser priorizados en la vacunación deberá compaginarse con una administración eficiente de las vacunas. No sería una decisión ética aquella que hiciera tan complejo el proceso de vacunación que lo ralentizara indebidamente.
La actualización 5 insiste en que la vacuna a administrar no puede ser a demanda o elección de los individuos, so pena de socavar los principios y valores éticos de la estrategia. En un contexto de escasez, la priorización debe establecerse sobre la base de aquellos, debiendo quedar limitada la facultad de elección de los profesionales clínicos y de los ciudadanos.
La actualización 6 describe los hechos en relación con la aparición de casos de trombosis tras la vacuna Vaxzevria. Concluye que el evento adverso identificado es muy infrecuente y los beneficios generales de esta vacuna siguen siendo superiores a los riesgos de efectos secundarios.
Se añade que la propuesta de permitir la vacuna Vaxzevria bajo una fórmula de consentimiento informado ad hoc podría generar la idea de que se está aceptando que las diferentes vacunas son a elección de los individuos, y ello iría, en el contexto actual, en contra de los principios éticos en que se asienta la estrategia.
Tutores legales en desacuerdo
Se señala también que no parece oportuno, en el momento actual, ofrecer la vacuna de Vaxzevria a personas de menos de 60 años que voluntariamente quieran vacunarse. Esto puede contradecir los principios éticos en que se fundamenta la estrategia, y además, si aún no hay suficiente información para adoptar la decisión más adecuada, el valor del consentimiento informado como garantía de decisión autónoma sería muy discutible.
La actualización 6 recuerda que en caso de residentes y grandes dependientes con varios tutores legales en desacuerdo en cuanto a la vacunación, prevalecerá la decisión que la ciencia apoya como mejor opción para estas personas, que es la vacunación.
En definitiva, la estrategia y sus actualizaciones demuestran que cuando la ética es tenida en cuenta y se permiten espacios para la deliberación y compartir decisiones, estas, al menos, tratarán de ser justas con las personas más desfavorecidas y vulnerables.
Federico de Montalvo Jääskeläinen y Vicente Bellver Capella son, respectivamente, presidente y miembro del Comité de Bioética de España, e integrantes del Grupo Técnico para la Estrategia de la Vacunación frente a la covid-19.
Este artículo se publicó originalmente en Voces expertas, una sección coordinada por SINC en la web de la estrategia de vacunación española vacunacovid.gob.es.
